Targeta ambulatori: què és i per què es necessita?

Què és una targeta ambulatoria? La resposta a aquesta pregunta aprendrà d'aquest article. A més, se us proporcionarà informació sobre el que s'està creant per a aquest document, quins elements inclou, etc.

Informació general

La targeta ambulatori és un document mèdic. En ell, els metges tractants mantenen un registre de la teràpia prescrita i la història mèdica del pacient. Cal assenyalar que aquesta targeta és un dels documents bàsics del pacient que es sotmet a un tractament i un examen en entorns externs i externs. La forma del registre mèdic és el mateix per a totes les institucions mèdiques. Aquest document s'estableix per a cada pacient després de la seva primera admissió a l'hospital.

Mapa mèdic i el seu paper a la pràctica

La targeta ambulatoria, sobretot, serveix de base per a qualsevol acció legal (si escau). D'altra banda, l'emplenament correcte de la història clínica del pacient té un gran valor educatiu per al metge, ja que reforça el sentit de responsabilitat en ell. També cal assenyalar que aquest document s'utilitza molt sovint en casos d'assegurança (amb pèrdua de salut de l'assegurat).

Mapes omplerts incorrectament

Si la targeta mèdica de l'hospital no ha estat emplenada de manera inexacta o ha estat perduda pel registre, els pacients poden enviar reclamacions fonamentades a la institució. Per cert, en algunes clíniques hi ha pràctica com la pèrdua deliberada de registres mèdics. Com a regla general, això succeeix en cas de resultats clínics pobres, errors en la prescripció de medicaments i procediments, etc.

Un dels mitjans per millorar la seguretat de les targetes ambulatorias és la introducció de les seves versions electròniques. Però aquest mètode té dues cares: gràcies a aquests documents, és possible fer un seguiment de la seqüència dels seus canvis amb força facilitat, tot i que la targeta electrònica emesa no té cap força legal.

Contingut de les cartes

La targeta mèdica d'un pacient ambulatori inclou formularis per obtenir informació ràpida i a llarg termini. Anem a considerar el seu contingut amb més detall.

1. Les formes d'informació operativa consisteixen en insercions formals per registrar la primera visita del pacient al metge, així com per als pacients amb FLU, angina i malalties respiratòries agudes. A més, contenen insercions per a una visita repetida, una etapa epicrisi per a la comissió assessora. Aquests formularis s'ometen ja que el pacient es dirigeix al metge a casa o en una recepció ambulatori, i s'enganxa a l'arrel de la targeta.
2. Les formes d'informació a llarg termini contenen signes d'alerta, informació sobre exàmens preventius, fulls de registres de diagnòstics ja especificats i fulls de prescripció de qualsevol estupefaents. Normalment, aquestes insercions s'adjunten a la coberta de la targeta.

Principis bàsics de cartografia

Es necessita una targeta ambulatoria per:

• Descripció de la condició del pacient, resultats de la teràpia, tractament i mesures de diagnòstic i altra informació;
• Compliment de la cronologia d'esdeveniments que afecten l'adopció de decisions organitzatives i clíniques;
• Reflexió de factors físics, socials, fisiològics i d'altre tipus que afecten al pacient al llarg del procés patològic;
• Comprensió i compliment per part del metge assistent de tots els matisos legals de les seves activitats, així com la importància dels registres mèdics;
• Recomanacions per al pacient després de la finalització de l'examen i el final del tractament.

Requisits per al registre de la targeta

La targeta ambulatoria ha de ser omplerta pel metge estrictament d'acord amb les regles. Ha de:

• Omple la pàgina del títol només d'acord amb l'Ordre núm. 255 del Ministeri de Salut i Desenvolupament Social de la Federació de Rússia del 22.11.2004;
• Reflecteix totes les queixes dels pacients, historial mèdic, diagnòstic clínic, resultats d'examen objectiu, tractament i activitats de diagnòstic, consultes repetides i informació sobre vigilància prehospitalària;
• Registrar i identificar factors de risc que poden agreujar la gravetat i el curs de la malaltia, així com l'impacte en el seu desenllaç;
• Registre la data i hora de cada registre;
• Proporcioneu informació sòlida i objectiva que protegeixi al personal mèdic de la possibilitat Queixes o demandes;
• Per especificar les addicions i canvis amb la data de la seva introducció i la signatura del metge;
• De manera oportuna, envieu al pacient per a l'examen social o una reunió de la comissió mèdica;
• Justifica la teràpia prescrita per als pacients d'una categoria preferent;
• Per als pacients amb una categoria privilegiada, preveure l'emissió de prescripcions per triplicat, una de les quals s'ha d'enganxar a la targeta.

Cada entrada està signada només pel metge que la tracta amb una transcripció del seu nom. No es permeten registres que no tinguin res a veure amb ajudar al pacient. Totes les marques en el registre mèdic han de ser considerades, lògiques i coherents. Es presta especial atenció a aquells registres que es van realitzar en casos complexos de diagnòstic, així com en la prestació d'atenció d'emergència.